肢体气囊压力带在DVT溶栓治疗中的临床应用

中国医师协会制定的下肢深静脉血栓形成治疗规范的专家共识中有一条非常重要和常用的治疗方案：经足背顺行溶栓同时联合阻断浅静脉术。溶栓治疗中阻断浅静脉的目的是增加深静脉内药物浓度，使溶栓药物更直接、更迅速地作用于血栓部位，从而增强溶栓效果。

经足背顺行溶栓同时联合阻断浅静脉术，我们常规使用的护理工具是止血带，因无临床公认的阻断部位、阻断时间、以及阻断方法，故护理实践均按照传统经验操作。在临床护理实践操作中，阻断效果经常过松、过紧，一直没有一个量化指标。来自百度网站的一个真实的案例，因使用止血带给患者持续加压，诱发并加重肢体缺血、缺氧，甚至坏疽，导致截肢。因止血带结扎给患者带来不适，引发不良事件，甚至是严重后果的案例，屡见不鲜，故阻断浅静脉血流的护理实践变革势在必行。这几年来最热点的研究是血压计袖带，因其可设定充气压力参数，广泛用于外科肢体术中止血。经国内外文献检索均未报道血压计袖带在阻断下肢浅静脉血流方面的应用及压力值范围。

2016年，我们申请第一代实用新型专利，将血压计的主体部分纳入到产品中，在临床上进行循证护理研究。我们选择一例DVT患者，先使用止血带，全凭经验结扎，经下肢深静脉造影评价标准证实：结扎到第3次，方能完全阻断浅静脉，而不影响深静脉血流通畅，但压力是多少，我们不知道。之后我们替换为血压计袖带，经下肢深静脉造影评价标准证实：设定压力（60MMHG）时，不能完全阻断浅静脉血流；设定压力（75MMHG）时，可完全阻断浅静脉血流，而不影响深静脉血流通畅。最重要的是袖带接触面积宽，患者舒适度佳。获得实践依据后，我们将血压计袖带用于临床小样本对照研究，动态观察阻断效果及压力值，进行后效评估。

在临床实践过程中，我们发现问题：一位双下肢DVT患者，左下肢设定压力（70MMHG）能完全阻断浅静脉血流，而不影响深静脉血流通畅。而右下肢设定压力（85MMHG）仍不能完全阻断浅静脉血流，最重要的是持续高阻断压力，使原本肿胀的患肢出现酸胀、麻痛等不舒适感。

由此引出的探讨问题是：1、浅静脉血流阻断效果不佳是否偶发？2、根据造影结果，阻断效果是否受袖带宽窄程度的影响？3、在精准医疗的指引下，探讨符合肢体形态学特征的气囊压力带及其阻断的最佳压力值，既能有效溶解血栓又能提高患者舒适度，为规范护理流程提供依据。

因此，我们对第一代产品进行了现状分析：①现有袖带是根据上肢肢体周径设计，前臂周长明显小于小腿的最大水平周长。下肢深静脉血栓患者小腿周径较正常增粗，会出现袖带过短的情况；②前臂的粗细程度比较均匀，充气后压力分布均匀。小腿的粗细程度变化较大，袖带气囊较短，充气后压力分布不均匀，不含气囊的袖带部分在对小腿表面产生勒紧作用时，导致患者感觉捆绑部位不适；③前臂的粗细程度比较均匀，血压计的袖带能与上臂完全贴合，不会存在空隙。小腿的粗细程度变化较大，血压计的袖带难以与小腿完全贴合，存在空隙。

根据以上的现状分析，我们和江苏远燕设备有限公司（血压计厂家）的技术工程人员进行改良设计及合作，同时申请第二代实用新型专利--改良肢体气囊压力带。具体实施方案：①将袖带长度加长，压力带主体中袖带长度由45cm加长至65cm。目标：符合每个患者的小腿最大水平周长，满足肢体肿胀患者的需要；② 将气囊长度加长，加压带主体中气囊的长度由22cm加长至35cm。目标：减小有效受力面积，使气囊充气压力均匀，促进舒适；③将气囊宽度缩窄，气囊宽度占目标患者小腿长度的15-25%，加压带主体中气囊的宽度由12cm缩窄至7cm。目标：使其与小腿紧密贴合无缝隙，阻断压力更加精准。④通过体外实验（充气压力）：同等阻断压力，宽气囊袖带需泵气20次，改良气囊袖带需泵气10次，可明显减少护理工作量。

产品研发后，我们立即选择一位DVT患者，先用宽气囊压力带：设定压力（85mmHG）阻断浅静脉血流，下肢静脉造影显示：浅静脉完全阻断，对比剂全部进入深静脉；半小时后，在同一部位，使用改良气囊压力带：设定压力（70MMHG）阻断浅静脉血流，下肢静脉造影显示：浅静脉血流完全阻断，而不影响深静脉血流通畅。随即我们纳入20例经足背顺行溶栓治疗的患者进行预实验。方法：所有受试对象均使用改良肢体气囊压力带阻断下肢浅静脉血流。结果：1、通过下肢静脉造影证实：设定压力（65-75MMHG）可完全阻断浅静脉血流，而不影响深静脉血流通畅，充分发挥深静脉灌注的疗效。2、袖带长度及接触面宽窄度适宜，患者舒适度好。

    根据上述预实验结果，2017年开始，我们需行大样本的随机对照研究，验证改良气囊压力带在溶栓治疗的应用效果。根据随机数字表纳入80例经足背静脉顺溶栓治疗的下肢深静脉血栓患者，随机分为改良型气囊压力带组（实验组）和传统表式血压计袖带组（对照组），每组40例，两组尿激酶用量相同，阻断下肢浅静脉血流的压力值在下肢静脉造影时测定，即下肢深静脉显影时的最佳气囊压力值。对比分析两组患肢消肿率、平均血栓清除率及舒适度等评价指标。结果：实验组下肢浅静脉血流阻断压力值最高75mmHg，最低65mmHg，平均70mmHg±5mmHg；对照组下肢浅静脉血流阻断压力值最高85mmHg，最低60mmHg，平均值70mmHg±10mmHg。两组患者的患肢消肿率、不同时间点的平均血栓清除率、舒适度评分均存在显著差异(P<0.05)，实验组均优于对照组。结论：与传统表式血压计袖带相比，应用改良型气囊压力带阻断下肢浅静脉血流可以获得较好的溶栓疗效，且治疗过程中患者舒适度较高。

    经过两年有计划、有目的、有循征依据的持续改进，改良肢体气囊压力带在临床运用中获批实用新型专利2项、南京市课题1项；荣获市级或省级奖项2项、省级或国家级学术交流奖项3项；发表核心期刊论文2篇、英文论文1篇，具体成果如下：

   2017年首次申报《南京市卫计委新技术引进奖》，因本项目着眼于临床护理基础研究，科学严谨、数据真实，有利于提高专科医疗护理服务水平，故荣获新技术引进奖二等奖。

   改良肢体气囊压力带及其使用流程及参考文献于2018年纳入«下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识»(第2版)的术中溶栓治疗及术后处理规范内容当中。

    2017年参加《第十四届中国介入放射学学术大会第三届中华放射学介入护理学术大会》优秀专利评比活动， «肢体气囊压力带»荣获优秀专利一等奖。

项目成果：《下肢深静脉溶栓采用血压计止血带浅静脉血流阻断效果比较》于2018年受邀参加《江苏省综合内科护理学术会议大会》，并荣获大会交流一等奖。

项目成果：《下肢深静脉血栓溶栓治疗中两种气囊压力带辅助应用的对照研究》因技术先进、研究方案合理、实际应用价值高、专科指导性强，被举荐参加《2017年度林贵-刘子江优秀介入论文奖》评比活动，并于2018年度公示：荣获该项目三等奖。

本项目于今年申报江苏省“优秀护理质量改进项目”评比活动，申报书本着：着眼于护理，立足于临床，体现于改进的原则；现场汇报答辩以简洁、唯美的PPT及视频，分享并展示项目的关键技术、技术特色、创新之处、应用效能，经过省内护理专家公平公正的现场评比，荣获本次项目二等奖。

2018年4月，项目技术成果汇报受邀参加2018年11月27日举办的北美放射学年会（Radiological Society of North America，RSNA），并在大会上行主题交流。

2018年成功申报南京市科技发展计划项目课题1项，获批20万元课题经费。改良肢体气囊压力带定位及阻断压力选择等关键技术在第一届中国静脉联盟（由伟德客服电话多少牵头、湖南省人民医院、徐大一附院、广州市妇女儿童医疗中心等发起，全国127家三级甲等医院集结组成）大会上进行临床推广，获得赞誉！目前，研发的300件产品在127家中国静脉联盟单位开始运用，旨在于：通过多中心研究，共同探讨其科学性、有效性、安全性、实用性。下一步研究方向：（1）继续探讨不同肢体周径对浅静脉阻断压力值的影响；（2）产品创新：进一步产品改进，继续研发全自动、定时定压肢体气囊压力带，以期达到立足护理岗位，用专业改善患者的健康问题，不断提高护理质量的目标。